פרוטוקול שיקום פיזיותרפי לאחר ארתרוסקופיה של מפרק הירך

Osteoplasty
+ Labral Repair

מטרת הפרוטוקול

הפרוטוקול מיועד למטופלים לאחר:

• ארתרוסקופיה של מפרק הירך.
• שיוף CAM ו/או Pincer osteoplasty.
• תיקון או refixation של הלברום.
• סגירה או תיקון קפסולרי, אם בוצעו.

זהו פרוטוקול כללי. ההוראות הספציפיות של המנתח קודמות לו, במיוחד אם בוצעו microfracture, שחזור לברום, תיקון סחוס, תיקון גיד, קפסולרופלסטיה, דיספלזיה או ניתוח חוזר.

הפרוטוקול מבוסס על השוואה בין פרוטוקולים של מרכזים ותוכניות שיקום מארה״ב, קנדה ואוסטרליה, וכן על סקירות ופרסומים עדכניים בתחום. קיימת שונות ניכרת בין המרכזים, ולכן יש להתקדם לפי תגובת המטופל ולפי קריטריונים תפקודיים ולא לפי זמן בלבד.

עקרונות כלליים

1. הגנה על תיקון הלברום והקפסולה.
2. מניעת הידבקויות ונוקשות.
3. שחזור הדרגתי של טווח התנועה.
4. הפעלה מוקדמת של השרירים, בעיקר gluteus medius, gluteus maximus ושרירי הליבה.
5. מניעת עומס יתר על מכופפי הירך וה־
6. החזרת הליכה תקינה לפני הפסקת קביים.
7. חזרה לפעילות ספורטיבית רק לאחר עמידה בקריטריונים תפקודיים.

שלב 1: הגנה והפעלה ראשונית

ימים 1–14

מטרות

• הגנה על הלברום, הקפסולה ורקמות הניתוח.
• הפחתת כאב ונפיחות.
• מניעת נוקשות והידבקויות.
• השגת שליטה בסיסית בשרירי הירך והברך.
• הליכה בטוחה עם קביים.

נשיאת משקל

בדרך כלל:

• דריכה חלקית עם קביים, כ־20%–30% ממשקל הגוף או כ־20 ליברות.
• כף הרגל מונחת שטוחה על הרצפה.
• המשך קביים למשך כשבועיים–שלושה, בהתאם להוראות המנתח ולאיכות ההליכה.

אם בוצע microfracture:

• לרוב toe-touch או partial weight bearing למשך 6 שבועות.
• אין להתקדם לפי פרוטוקול רגיל ללא אישור המנתח.

הגבלות טווח תנועה

ב־2–3 השבועות הראשונים:

• כפיפה: עד כ־90 מעלות.
• יישור: עד 0 מעלות; להימנע מיישור מעבר לנייטרלי.
• רוטציה חיצונית: מוגבלת, בדרך כלל עד 20–30 מעלות.
• להימנע משילוב של יישור ורוטציה חיצונית.
• להימנע מאדוקציה קיצונית וממתיחות אגרסיביות.
• כל התנועה צריכה להיות בטווח נוח וללא כאב חד.

הערכים המדויקים ייקבעו לפי מידת תיקון הקפסולה, מיקום הלברום והנחיות המנתח.

תרגילים

לבצע מספר פעמים ביום, ללא החמרה בכאב:

• משאבות קרסול.
• כיווצים איזומטריים של הארבע־ראשי.
• כיווצים איזומטריים של העכוז.
• כיווצים עדינים של ההמסטרינג.
• הפעלה איזומטרית עדינה של מקרבי ומרחיקי הירך.
• הטיות אגן עדינות.
• החלקת עקב בטווח המותר.
• תרגילי נשימה והפעלת שרירי ליבה.
• תנועות פסיביות עדינות של הירך.
• Circumduction פסיבי, אם הודרך על ידי הפיזיותרפיסט.
• אופניים נייחים ללא התנגדות, אוכף גבוה, לרוב החל מהימים הראשונים, אם ניתן לבצע ללא כאב.

תנוחות מומלצות

• שכיבה על הגב עם תמיכה מתאימה.
• שכיבה על הבטן לפרקי זמן קצרים, אם נוחה, כדי למנוע קיצור של מכופפי הירך.
• אין לשהות זמן ממושך בכיסא נמוך.
• אין לבצע מתיחות חזקות של מכופפי הירך.

תרגילים שיש להימנע מהם

• Straight-leg raise, בדרך כלל במשך 4–6 שבועות.
• כפיפות ירך אקטיביות חוזרות.
• הרמת הברך כנגד התנגדות.
• מתיחות אגרסיביות.
• תנועות סיבוביות חדות.
• הליכה בצעדים ארוכים.
• ריצה, קפיצה או כל פעילות אימפקטיבית.

שלב 2: שחזור טווח תנועה והליכה

שבועות 2–6

מטרות

• מעבר הדרגתי לנשיאת משקל מלאה.
• הפסקת קביים רק לאחר השגת הליכה תקינה.
• הגדלת טווח התנועה ללא כאב.
• שיפור הפעלת העכוז והליבה.
• מניעת עומס יתר על ה־iliopsoas.

נשיאת משקל

• בשבועות 2–3: התקדמות הדרגתית ל־weight bearing as tolerated.
• לרוב ניתן להתחיל הפחתת קביים סביב שבוע 3–4.
• אין להפסיק קביים אם קיימת צליעה, הטיית אגן או כאב משמעותי.
• יש להעדיף הליכה קצרה ותקינה על פני הליכה ממושכת עם פיצוי.

טווח תנועה

• התקדמות הדרגתית מעבר ל־90 מעלות כפיפה.
• החזרת רוטציה פנימית וחיצונית בהדרגה.
• אין לכפות טווח תנועה סופי.
• אין לבצע מתיחות ממושכות או אגרסיביות לכיוון הגורם כאב קדמי.

תרגילים

• המשך אופניים ללא התנגדות; ניתן להוסיף התנגדות קלה סביב שבועות 5–6.
• גשר דו־רגלי.
• גשר עם התקדמות הדרגתית.
• Clamshells.
• הרחקת ירך בשכיבה על הצד, בטווח מבוקר.
• תרגילי ליבה.
• Quadruped rocking בטווח שאינו גורם כאב.
• העברת משקל מצד לצד.
• שיווי משקל דו־רגלי ובהמשך חד־רגלי.
• Step-up נמוך.
• תרגילי הרחקה ופשיטה בעמידה עם התנגדות קלה.
• תרגילי שליטה באגן ובברך.

הידרותרפיה

ניתן להתחיל כאשר הפצעים סגורים לחלוטין ואין הפרשה או סימני זיהום:

• הליכה במים.
• תרגילי טווח תנועה.
• תרגילי שיווי משקל.
• אין לבצע שחיית חזה בתחילת השיקום.
• יש להימנע מתנועות פשיטה ורוטציה קיצוניות.

שלב 3: חיזוק מתקדם ושליטה חד־רגלית

שבועות 6–12

מטרות

• השגת טווח תנועה כמעט מלא או מלא.
• כוח טוב של העכוז, הליבה והירך.
• שליטה באגן בתרגילים חד־רגליים.
• שיפור סבולת אירובית ללא אימפקט.
• הכנה לפעילות תפקודית מתקדמת.

תרגילים

• אופניים עם התנגדות מתונה.
• Elliptical, כאשר ההליכה והתרגילים נטולי כאב.
• Leg press בעומס קל ובהדרגה.
• Step-up ו־step-down.
• Mini squat.
• Split squat חלקי.
• Side steps עם גומייה.
• Monster walks.
• Romanian deadlift בעומס קל.
• גשר חד־רגלי.
• Single-leg balance.
• תרגילי ליבה מתקדמים.
• תרגילי שליטה באגן במישור הקדמי והצידי.
• תרגילי חיזוק מדורגים לשרירי הירך האחוריים ולמקרבים.

עדיין להימנע מ־

• סקוואט עמוק.
• כפיפה עמוקה בשילוב אדוקציה ורוטציה פנימית.
• תרגילים הגורמים לצביטה קדמית.
• ריצה וקפיצות אם קיימים כאב, צליעה או חולשה משמעותית.

שלב 4: חזרה הדרגתית לריצה

בדרך כלל משבוע 12–16 ואילך

התחלת ריצה אינה נקבעת לפי זמן בלבד. יש להתחיל רק כאשר מתקיימים התנאים הבאים:

• טווח תנועה מלא או כמעט מלא וללא כאב.
• הליכה מהירה ללא צליעה.
• אין כאב במנוחה או לאחר פעילות.
• כוח של שרירי הירך לפחות 80%–90% מהרגל השנייה.
• ביצוע תקין של squat חד־רגלי ו־step-down.
• שיווי משקל חד־רגלי טוב.
• אין כאב בקפיצות קלות במקום, אם נדרש מעבר לספורט.

דוגמת התקדמות

1. הליכה מהירה.
2. דקה ריצה ודקה הליכה, לסירוגין.
3. הגדלת זמן הריצה בהדרגה.
4. ריצה רציפה בקצב קל.
5. שינויי קצב.
6. ריצה בעלייה ובירידה.
7. תרגילי תאוצה, בלימה ושינוי כיוון.

יש להעלות בכל פעם רק מרכיב אחד: משך, מהירות, מרחק או עצימות.

שלב 5: חזרה לספורט

לרוב 4–6 חודשים, ולעיתים מאוחר יותר

חזרה לספורט הכולל שינויי כיוון, ספרינטים, בעיטות או קפיצות תתבצע רק לאחר:

• טווח תנועה מלא וללא כאב.
• כוח סימטרי של לפחות 90%–95%.
• ביצוע תקין של מבחני כוח ותפקוד.
• יכולת לבצע ריצה, בלימה ושינוי כיוון ללא כאב.
• יכולת לבצע תרגילי ספורט ספציפיים במהירות מלאה.
• היעדר תגובה של כאב או נפיחות ביום שלאחר האימון.
• אישור המנתח והפיזיותרפיסט.

כללי ניטור עומס

תגובה תקינה:

• אי־נוחות קלה בזמן התרגול.
• חזרה לרמת הבסיס עד למחרת.
• ללא צליעה.
• ללא עלייה מתמשכת בכאב או בנפיחות.

תגובה שאינה תקינה:

• כאב חד או צביטה עמוקה במפשעה.
• כאב שהולך ומתגבר במהלך האימון.
• כאב או צליעה הנמשכים מעבר ל־24 שעות.
• כאב לילה חדש.
• תחושת נעילה או תפיסה.
• ירידה חדשה בטווח התנועה.

במקרה כזה יש להפחית עומס, להפסיק את התרגיל הבעייתי ולעדכן את הפיזיותרפיסט או המנתח.

סימני אזהרה המחייבים פנייה רפואית

• חום, אודם או הפרשה מהחתכים.
• כאב הולך ומחמיר שאינו מגיב לטיפול.
• נפיחות משמעותית בשוק או כאב בשוק.
• קוצר נשימה או כאב בחזה.
• חולשה או נימול חדשים.
• אובדן פתאומי של יכולת דריכה.
• כאב חד לאחר מעידה, נפילה או תנועה סיבובית.

עקרונות קליניים חשובים

• כאב קדמי לאחר ניתוח נובע לעיתים מגירוי של מכופפי הירך ולא בהכרח מכשל בתיקון הלברום.
• אין למהר לבצע חיזוק אקטיבי של כפיפת הירך.
• הפסקת קביים צריכה להתבסס על הליכה תקינה ולא רק על מספר השבועות.
• שחזור טווח התנועה חשוב, אך מתיחה אגרסיבית עלולה לגרום לגירוי ולתגובה דלקתית.
• השיקום צריך להיות criterion-based: התקדמות לפי כאב, טווח, איכות תנועה, כוח ותפקוד.
• חזרה מלאה לספורט עשויה להימשך 5–6 חודשים ואף יותר, במיוחד לאחר microfracture, ניתוח חוזר או פתולוגיה קפסולרית.