הפרוטוקול מחולק לארבעה שלבים עיקריים, כאשר הקו המנחה הוא איזון בין הגנה על התיקון לבין מניעת נוקשות (Frozen Shoulder).
מושגי יסוד בטווחי תנועה (Range of Motion)
- ROM (Range of Motion): טווח תנועה. המדד המרכזי להתקדמות השיקום, הנמדד במעלות לכל מישור תנועה של המפרק.
- PROM (Passive Range of Motion): טווח תנועה פסיבי. היד המנותחת רפויה לחלוטין, והתנועה מתבצעת על ידי גורם חיצוני (הפיזיותרפיסט או היד הבריאה). זהו השלב הקריטי למניעת הידבקויות מבלי להעמיס על התיקון.
- AAROM (Active-Assistive Range of Motion): טווח תנועה אקטיבי-נעזר. המטופל מתחיל להפעיל את השרירים, אך נעזר במקל, גלגלת או ביד השנייה כדי להשלים את התנועה ולהפחית את העומס המוחלט מהגיד שנתפר.
- AROM (Active Range of Motion): טווח תנועה אקטיבי. תנועה עצמאית מלאה של היד כנגד כוח הכובד, ללא סיוע חיצוני.
אנטומיה ותנועה
- LHB (Long Head of Biceps): הראש הארוך של שריר הדו-ראשי. גיד זה עובר בתוך מפרק הכתף ולעיתים קרובות מעורב בפתולוגיה. טנודזיס (Tenodesis) הוא הליך שבו מנתקים את הגיד ממעגנו המקורי (הלאברום) ומקבעים אותו מחדש לעצם הזרוע (Humerus).
- ER (External Rotation): סיבוב חיצוני. תנועה שבה מסובבים את האמה החוצה מהגוף. זוהי התנועה המותחת ביותר את גידי השרוול המסובב האחוריים (Infraspinatus ו-Teres Minor), ולכן היא מוגבלת בשבועות הראשונים.
מונחים קליניים נוספים
- Biology of Healing: הכוונה לזמן הביולוגי הנדרש לגיד לעבור אינטגרציה ואיחוי מחדש לעצם (תהליך שאורך לרוב כ-6 עד 12 שבועות עד להשגת חוזק ראשוני).
- Scapular Dyskinesis: ליקוי בתנועת השכמה. מצב שבו השכמה אינה נעה בסנכרון עם הזרוע, מה שעלול ליצור עומס יתר על התיקון בכתף.
- Short Arc: עבודה ב"קשת קצרה". ביצוע תרגילים בטווח תנועה מוגדר ומצומצם כדי למנוע כאב או צביטה של הגיד.
שלב 1: הגנה מקסימלית (שבועות 0-6)
המטרה: הגנה על המעגן (Anchor) וקידום איחוי הגיד לעצם.
- מיגון: שימוש במתלה (Sling) עם כרית הרחקה (Abduction pillow) למשך 6 שבועות.
- טווחי תנועה: תנועה פסיבית בלבד (PROM). תרגילי מטוטלת (Pendulum), וכיפוף קדימה פסיבי במישור השכמה.
- עבודה דיסטלית: הנעת כף יד, שורש כף יד וסיבובי צוואר למניעת הקרנות וכאב משני.
⚠️ דגשים לתיקון גדול / מסיבי: > * יש לשקול הארכת השימוש במתלה ל-8 שבועות.
- איסור מוחלט על תרגילי Pulley (גלגלת) בשבועות הראשונים כדי למנוע הפעלה לא רצונית של ה-Deltoid.
- הגבלת PROM ברוטציה חיצונית (ER) לנייטרלי בלבד כדי למנוע מתח על ה-Infraspinatus.
⚠️ דגשים לטנודזיס של ה–LHB: > * איסור מוחלט על כיפוף אקטיבי של המרפק ואיסור על סופינציה אקטיבית נגד התנגדות.
- תנועה פסיבית של המרפק מותרת ומומלצת.
שלב 2: טווחים אקטיביים והתחלת שליטה שרירית (שבועות 6-12)
המטרה: הגעה לטווח תנועה מלא (Full ROM) והפעלה הדרגתית של ה-Rotator Cuff.
- גמילה מהמתלה: הורדה הדרגתית של המתלה במהלך שבוע 6.
- AAROM: מעבר לטווחים אקטיביים-נעזרים (שימוש במקל, יד עוזרת ליד).
- AROM: בשבוע 8-10 התחלת תנועה אקטיבית חופשית כנגד כוח הכובד.
- פרופריוספציה: תרגילי ייצוב שכמה (Scapular setting).
⚠️ דגשים לתיקון גדול / מסיבי: > * עיכוב התחלת תנועה אקטיבית (AROM) לשבוע 10-12.
- מתן דגש מיוחד על חיזוק ה-Serratus Anterior וה-Trapezius לפיצוי על חולשת השרוול.
⚠️ דגשים לטנודזיס של ה–LHB: > * התחלת כיפוף אקטיבי של המרפק (ללא משקולות) בשבוע 6-8.
- הימנעות מנשיאת משקל בכיפוף מרפק עד שבוע 10-12.
שלב 3: חיזוק דינמי (שבועות 12-20)
המטרה: שיפור כוח השריר וסיבולת.
- חיזוק איזומטרי: מעבר לחיזוק כנגד התנגדות (גומיות Theraband, משקולות קלות).
- שרשרת קינטית: שילוב תרגילים המערבים את הליבה והרגליים.
- ייצוב דינמי: תרגילים במישורים פונקציונליים.
⚠️ דגשים לתיקון גדול / מסיבי: > * עבודה בטווחי תנועה קצרים (Short arc) כדי למנוע צביטה (Impingement).
- הימנעות מחיזוק אגרסיבי מעל גובה הכתף.
⚠️ דגשים לטנודזיס של ה–LHB: > * התחלת חיזוק הדרגתי של ה-Biceps (קונצנטרי ואקסצנטרי קל).
- מעקב אחר כאב ב-Bicipital groove.
שלב 4: חזרה לפעילות מלאה וספורט (שבוע 20 ואילך)
המטרה: חזרה לעומס מלא וביצועים גבוהים.
- תרגילים פליאומטריים (זריקת כדורי כוח).
- חזרה הדרגתית לספורט (tennis serve, swimming) או עבודה פיזית.
- ביצוע מבחני כוח אובייקטיביים (Isokinetic testing במידת האפשר).
נקודות מפתח לכל אורך התהליך:
- כאב הוא המדריך: אין לבצע תרגול המעלה את רמת הכאב מעבר ל-3/10.
- תנועתיות שכמה: דגש על מניעת Scapular Dyskinesis הוא קריטי למניעת כישלון של התיקון.
- תיקון מסיבי: בתיקונים אלו, לעיתים המטרה היא פונקציונלית ולאו דווקא כוח מלא. יש לתאם ציפיות מול המטופל.